Bulletin d'inscription

1^erTRAIL DU TREMPLIN - RUNNING CONSEIL

03/07/2011

Bulletin d’inscription

Nom :........................................

Prénom :.....................................

Année de naissance :.......... Sexe : M - F 

Adresse :....................................................................................................

Code postal :............... Ville :..............................

Tél :................. N° portable :...................

E-mail.....................................

 (j’autorise les organisateurs à m’envoyer les renseignements concernant le TRAIL DU TREMPLIN sur mon E-mail).

Parcours choisi : 20km  40km 

Club :.................................................
Fédération :............................................

Licence FFA (avec visa médical)n°....... Date d’obtention :.......

N.B : Les coureurs non licenciés doivent joindre un certificat médical de non-contre indication à la pratique de la course à pied et athlétisme en compétition datant de moins d’1 an (loi n°99-223 du 23/03/1999).

Je certifie que les renseignements du présent bulletin d’inscription sont exacts. J’autorise les organisateurs à exploiter les images du Trail pour la promotion de cet événement.

Fait à : Date :

Signature :

Bulletin à envoyer avant le 26/06/2011, accompagné d’un chèque de 15€ (20km) ou 25€ (40km) à l'ordre de Terre partagée à :

TERRE PARTAGEE, chez Eric BAZIN - 518, route de Charvet 38250 ST NIZIER DU MOUCHEROTTE

Renseignements : 04 38 02 06 48 ou 06 08 46 78 25 - bazandco@gmail.com

Inscription sur place : majoration 5€ (jusqu'à 7h00 pour le 40km et 8h00 pour le 20km et sous réserve du quota des 500 coureurs).